Będąc naszym dorosłym Podopiecznym możesz liczyć na wsparcie finansowepodczas leczenia i późniejszej rehabilitacji. Możesz również skorzystać ze środków pozyskanych z akcji 1% tak, aby droga do wyzdrowienia była dla Ciebie jak najlżejsza. Krok 1 1. Kto ma być beneficjentem zbiórki: JaZgłaszam w imieniu osoby chorej 2. Imię i nazwisko Beneficjenta: 3. Imię i nazwisko Przedstawiciela beneficjenta (rodzica, opiekuna prawnego, osoby zgłaszającej): 4. Numer PESEL Beneficjenta: 5. Adres zamieszkania Beneficjenta: 6. Adres zamieszkania Przedstawiciela, osoby zgłaszającej (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Beneficjenta) (opcjonalnie): 7. Telefon kontaktowy Beneficjenta lub jego przedstawiciela: 8. Adres E-mail Beneficjenta, jego przedstawiciela osoby zgłaszającej: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia Beneficjenta, dotyczących Przedstawiciela Beneficjenta w celu przedstawienia ich na portalu (dokładna nazwa strony) i rozpoczęcia gromadzenia środków na rzecz Beneficjenta za pośrednictwem portalu (dokładna nazwa strony) Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez portal (dokładna nazwa portalu) wizerunku Beneficjenta w celu zaprezentowania go w ramach tworzonej zbiórki. Δ
